중증질환 산정특례제도: 신청방법, 암 등 해당질환, 시기, 적용범위, 등록기준

암, 심장병 등 중증질환이 발병했을 때 진료비 때문에 걱정이 많습니다. 그러나 이제부터는 걱정하시 마세요. 정부에서 건강약자에게 도움을 주는 중증질환 산정특례제도를 시행하고 있습니다. 이번 포스팅에서 자세히 알아보겠으니 끝까지 잘 읽어 보시고 진료비 걱정 마시고 치료에 전념하세요!

목차

1. 산정특례제도의 질환별 혜택

2. 중증질환 산정특례제도 신청방법

3. 산정특례제도 적용시기 및 적용범위

4. 중증난치질환의 산정특례 등록기준 개선내용

산정특례제도의 질환별 혜택

중증질환 산정특례제도는 진료비 부담이 높은 중증질환 환자를 위해 건강보험 본인부담금을 대폭 경감해 주는 제도입니다. 이 제도는 장기간 치료가 필요한 중증질환 진료 시 환겨의 경제적 부담을 줄이고, 지속적인 치료를 받을 수 있도록 돕는 것을 목표로 하고 있습니다.

● 적용 전에는 본인부담률이 입원 시에는 20%, 외래진료 시에는 30~60%입니다.

● 산정특례가 적용되면 본인부담률이 입원이나 외래시 0% 에서 10%로 본인 부담률이 낮아집니다.

[ 산정특례제도 혜택 및 적용질환 ]

● 암을 포함한 9가지의 중증질환에 대해 산정특례제도가 적용되며 본인부담률과 적용기간은 아래와 같습니다.

구분	암	중증난치질환 중증희귀질환	중증채매	중증화상	심장질환	뇌혈관질환	중증외상	결핵	잠복결핵
본인부담률	5%	10%	10%	5%	5%	5%	5%	0%	0%
적용기간	5년	5년	5년	1년	최대30일	최대30일(입원)	최대30일 (입원)	치료기간	1년

주의) 1. 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우에는 최대 60일까지 적용됩니다.

2. 뇌결관, 심장질환, 중증외상은 등록절차 없이 고시에서 정한 상황발생 시 바로 적용됩니다.

구체적인 질병 목록은 아래에서 확인하세요.

산정특례제도 적용 질병확인 바로가기!

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중증질환 산정특례제도 신청방법

중증질환 산정특례에 해당된다면 아래의 방법으로 신청하셔서 혜택 받으시면 됩니다.

산정특례제도 적용 신청 바로가기!

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[ 신청절차 ]

1. 진단확진 : 의료기관을 방문하여 산정특례 질환으로 진단 확진받습니다.

2. 등록신청서 작성 및 제출 : 진단 후 산정특례 등록신청서를 작성하여 제출합니다.

● 의료기관에 접수 대행 요청을 하거나 공단에 팩스, 방문, 우편으로 직접 제출하면 됩니다.

3. 등록결과 통보 : 이메일 또는 알림톡으로 등록결과를 확인합니다.

4. 진료 시 특례적용 : 이후 진료시 등록된 산정특례가 적용되어 비용이 계산됩니다.

산정특례제도 적용시기 및 적용범위

[ 적용시기 ]

● 적용시기는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 '확진일'로부터 적용되며, 30일이 경과 후에 신청 시에는 '신청일'부터 적용됩니다.

[ 적용범위 ]

● 중증질환 산정특례 질환으로 진료받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적으로 인과관계가 명확한 합병증의 진료 시에 특례가 적용됩니다.

● 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당됩니다.

☞ 그러므로, 비급여 진료비 및 선별급여, 100분의 100 전액 본임부담이거나 2~3인실 입원료, 식대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우에는 적용이 불가하니 유의하시기 바랍니다.

중증난치질환의 산정특례 등록기준 개선내용(2024.8.1. 시행)

● 2024. 8. 1. 개정으로 중증난치질환 산정특례 대상 질환 중 '중증아토비성피부염'의 영유아 대상 등록기준이 변경되어 적용됩니다.

변경전	변경후
만 11세이하 + '1년 이상 증상이 지속'되고, 등록기준을 충족한 만성중증 아토피피부염 환아	만 5세 이하 영유아의 경우 '1년 이상 증상 지속 기간' 기준 제외